椎間関節障害のリハビリ治療

 

椎間関節の概要

脊椎は頚椎７個、胸椎12個、腰椎５個、仙骨尾骨から成り、各椎骨は上位椎骨の下関節突起と下位椎骨の上関節突起から椎間関節を構成します。

椎間関節周囲には痛覚伝達に関与する神経線維や侵害受容器が豊富に存在するため、腰痛の原因としては非常に多い場所です。

立位姿勢においては、脊椎にかかる荷重の約80％を椎間板が受け止めており、残りの20％を椎間関節が担っています。

椎間関節障害で痛みが出現する場所

椎間関節面にある骨や軟骨には痛覚受容器は存在していないので、実際に痛みを感じているのは関節包や脂肪組織、筋肉になります。

疼痛の発生機序としては、多裂筋の収縮不全や周囲組織の拘縮により、関節が正常の運動軌道から逸脱することで関節包や脂肪体を挟み込むことで起こります。

椎間関節障害は疼痛部位を尋ねると「ここ」と指先で示すことが可能であるのに対して、椎間板症の場合は「この辺り」と手のひらを置いて場所を限局できないことが特徴です。

また、腰痛が両側性（脊髄神経前枝）か片側性（脊髄神経後枝）かで原因がある程度に絞れるので、以下の表を覚えておくと臨床でも役立ちます。

片側性	両側性
筋・筋膜性腰痛	椎間板症
椎間関節障害	骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折
	コンパートメント症候群

椎間関節性疼痛の好発年齢

椎間関節が原因の腰痛は、若年者から高齢者まで幅広く起こるのが特徴です。

高齢者の場合は、椎間板の圧潰などで椎間関節の負担が増加し、さらに周囲組織の問題で関節が不安定となっていることが挙げられます。

若年者の場合は、そのほとんどがスポーツ障害として発生し、過剰な負担に伴う関節炎が痛みの基盤としてあります。

若年者	高齢者
椎間関節障害	椎間関節障害
筋・筋膜性腰痛	筋・筋膜性腰痛
椎間板ヘルニア	骨粗鬆症性脊椎圧迫骨折
成長期分離症	腰椎変性すべり症
	コンパートメント症候群

椎間関節障害を鑑別する

椎間関節障害による腰痛を見分ける簡単な方法として、腰椎を伸展させたときに痛みが起こるかを確認します。

原理としては、脊椎が伸展すると椎間関節は圧迫され、屈曲すると椎間関節は引き離される方向に動くといった特性を利用しています。

椎間関節は側屈や回旋といった動きも制動しているため、それらの動作を行うことでも痛みを誘発することができます。

また、体表から原因のある椎間関節に圧迫を加えることで疼痛を再現できるので、原因となっている椎間関節レベルを特定することが重要です。

椎間関節の触診方法

椎間関節を触診するためには、背部を覆っている分厚い筋肉（脊柱起立筋群）の緊張をなるべく抜いた状態で行うことが必要です。

具体的な方法としては、患者にベッド上で側臥位となっていただき、検者は脊柱起立筋群を避けるように斜め45度から指を押し込んでいきます。

椎間関節は棘突起の二横指外側に位置するため、頭の中でイメージしながら正しく圧迫が加えられるようにします。

この方法で圧痛が拾えるようなら、椎間関節周囲の組織に痛みがあることが予測されます。

立位後屈テストで診るポイント

立位後屈テストで着目する点は３つあり、①腰椎伸展、②骨盤後傾、③股関節伸展が正常な範囲で動いているかを確認します。

例えば、股関節に伸展制限が存在する場合は、足りない動きを補うように腰椎伸展が過剰に出現するような代償運動がみられます。

関節が過剰に動くということは、それだけ負担が増えるということなので、その積み重ねが関節障害を起こすことにつながるわけです。

その場合は、股関節の柔軟性を獲得することが治療手段となるため、動きの乏しい場所と過剰になっている場所は必ず確認すべきです。

リハビリテーションの考え方

椎間関節障害のリハビリで重要なのは、①関節炎の軽減、②股関節伸展制限の改善、③多裂筋の収縮促通、④椎間関節の拘縮除去の４つです。

関節炎は治癒するまでには長くて２〜３ヶ月を要すので、それまでは疼痛を誘発する動作は避け、炎症を再燃させないことが必要になります。

股関節の伸展制限には腸腰筋の過緊張や短縮が関与しているため、制限が存在する場合はリラクゼーションやストレッチを要します。

多裂筋に収縮不全が置きている場合は、関節包や脂肪体を引き寄せることができずに、インピンジメントを起こす原因となります。

そのため、多裂筋のリラクゼーションを行うことにより、攣縮を取り除いて収縮性を高めることが重要です。

また、椎間関節炎を起こしている症例では周囲組織（とくに関節包）の短縮が存在しているため、椎間関節のモビライゼーションを要します。

多裂筋の深層線維が重要

多裂筋は浅層線維と深層線維に分けられます。

浅層線維は背側仙腸靱帯を通して仙腸関節に繋がっており、仙結節靭帯に付着する大殿筋とともに仙腸関節をまたぐような形で連結しています。

深層線維はすべての乳頭突起と椎間関節包に起始しており、椎間関節を２つおきにまたぎながら停止しています。

そのため、仙腸関節性疼痛の場合は多裂筋の浅層線維が、椎間関節性疼痛の場合は多裂筋の深層線維の問題が考えられます。

椎間関節モビライゼーション

多裂筋のリラクゼーションと椎間関節のモビライゼーションは似た方法となるため、臨床では覚えておくと非常に役立ちます。

方法としては、患者に側臥位をとってもらい、股関節と膝関節は屈曲した状態を保持します。

その姿勢から治療対象となる上位椎骨の棘突起と下位椎骨の棘突起を施術者は把持し、棘突起間を開くように力を加えます。

軽い力で棘突起間の開閉を繰り返すことにより、多裂筋の収縮を促通させることができ、リラクゼーションを図ることができます。

椎間関節の拘縮に対しては、それよりも強い力で棘突起間を開くように力を加えることで、周囲組織を伸張することが可能となります。

腰椎の過度な前彎を矯正する

腰椎の前弯増強は椎間関節の負荷を高めるため、できる限りに正常な姿勢へと矯正することが求められます。

前彎を増強させる因子として、①多裂筋の短縮、②腸腰筋の短縮、③大殿筋の弱化が挙げられます。

多裂筋の短縮に対するストレッチ方法として、仰臥位から両膝を抱え込むようにして腰椎を屈曲させていきます。

腸腰筋の短縮に対するストレッチ方法として、片膝立ての姿勢から重心を前方に移動していき、股関節伸展を引き出すようにしていきます。

椎間関節伸展を抑制するテーピング

前述した触診などを用いて、問題となっている椎間関節が特定できたら、その部分の伸展動作を抑制するテーピングを行います。

下図の黄色い○部分が障害部と仮定すると、その上下から障害部に皮膚を集めるようにしながら貼付していきます。

テープは伸縮性があるものを選ぶことが大切で、お勧めは3Mのキネシオロジーテーピング（マルチポアスポーツ）です。

このようにして貼るだけで、椎間関節の伸展動作を制限できるため、即時的に痛みを緩和することが可能となります。