脊椎圧迫骨折（胸腰椎の椎体骨折）のリハビリ治療

脊椎圧迫骨折の概要

陳旧性を含む脊椎圧迫骨折の有病率は、60歳代で7-14％、70歳代で37-45％となっており、高齢者には非常に身近な骨折となっています。

腰が曲がっている高齢者のほとんどは、圧迫骨折にて背骨が潰れていることが原因のため、どれだけ多いかが容易に理解できるはずです。

骨折の発生には骨密度の低下が深く関わっているため、男性より女性の方が発生しやすく、約２倍程度とされています。

正常な椎体	圧迫骨折になった椎体

好発部位は胸腰椎移行部（Th12とL1）であり、次いでL2、L3、L4、Th11，Th10となっています。

”【用語解説】「C」頸椎、「Th」胸椎、「L」腰椎の意味。Th12とは第12胸椎を指し、L1とは第1腰椎のことを意味する。

病状経過

脊椎圧迫骨折は、骨粗鬆症を基盤として発症することが多く、外傷などによって骨傷や微小骨折が生じることで起こります。

骨折が起こると激しい痛みを伴うことが予想されますが、実際には圧迫骨折の発生初期に痛みを伴うことは少ないと考えられています。

理由としては、骨内部（皮質骨の深層や海綿骨）には神経が分布していないため、内部にヒビが入っても痛みを感じることがないためです。

しかしながら、骨外部（骨膜）には神経が豊富に分布しているため、損傷が起こると激しい痛みが襲ってくることになります。

多くの場合は最初に骨内部に問題が起き、そのヒビが骨外部に波及するようにして進行するため、痛みの多くは２〜３日後に起こります。

もちろん受傷時に骨膜を損傷したケースでは受傷直後より疼痛が発症しますが、そのケースはわずかに16％と報告されています。

受傷後の治療

病院を受傷してくる患者のほとんどは激しい痛みが起きてからであり、損傷から数日ほどのタイムラグが存在しています。

圧迫骨折による椎体の圧潰は、受傷から10日後までがピークとなり、受傷６週までは進行しやすい状態が続きます。

このことを考慮して、骨折後の約１ヶ月は体幹ギプス固定とし、可能なら入院にて安静を保つようにします。

固定から１ヶ月後に骨癒合が進展しているようなら、硬性コルセットに変更し、自宅への退院が可能となります。

離床時期については様々な見解がありますが、胸腰椎移行部の骨折は圧潰が非常に進行しやすいので、食事とトイレ以外は２〜３週間のベッド上安静が推奨されています。

それ以外では早期離床が可能ですが、これは高齢者の場合はベッド上安静によるデメリットのほうが強いためです。

このことを考慮し、早期離床する場合は廃用症候群が進行しない最低限のレベルに止めることとし、患者毎に活動量は決めることが必要です。

症状が安定していても椎体の圧潰は進行する可能性があるため、退院後も定期的なリハビリを行なっていくことが推奨されます。

とくに隣接椎体の骨折リスクは、骨折がない場合より５倍ほど高くなるため、再骨折を引き起こさないことが重要です。

圧迫骨折を引き起こす圧力

脊椎圧迫骨折を引き起こす圧力は、若者では800㎏程度ですが、老人では150㎏以下であり、骨粗鬆症を伴う場合はさらに小さい圧力で発生します。

ですので、転倒などの具体的なエピソードがないまま、突然に発生しているケースも非常に多く見受けられます。

もちろん、なにもないのに圧迫骨折をきたしたとは考えられにくいため、痛みが出現する前の生活状況などを詳しく聴取しておくことが今後の予防策を考えるうえでも重要となります。

中には、椅子にドスンと腰掛けただけで骨折しているケースもあるので、その場合は骨粗鬆症が重度であることが推察されます。

発生部位によって安静度が異なる

胸腰椎移行部（Th12とL1）の骨折は圧潰が進展しやすいため、通常よりも長めに安静臥床することが必要であることは前述しました。

その理由として、胸腰椎移行部は最大前屈位で生来の後彎が増強し、最大後屈位でも前彎位をとりません。

よって、胸腰椎移行部には常に椎体前方へ圧迫が加わることになり、他の部位に比べて椎体圧潰が強く、楔状変形のリスクが高くなります。

それに対して、下部腰椎は可動域が大きいですが後彎位になりにくいため、一般的に楔状変形は起こりにくくなります。

圧迫骨折の診断方法

圧迫骨折の簡単な診断方法

骨粗鬆症の有無
急性の背部痛
起居動作時の疼痛
骨折棘突起に一致した強い叩打痛

※経験則ですが、上記の四つが当てはまる場合、80％以上で圧迫骨折の可能性があります。

画像診断

1．単純X線画像（レントゲン写真）

レントゲンでは急性期の圧迫骨折を見分けることは難しく、陳旧性との区別も専門家でない限りはほとんど判別できません。

しかしながら、椎体の圧潰度などは定量的に評価が可能なので、経過を追いながら撮影していくことが望まれます。

椎体の透過性をみることで骨粗鬆症（骨密度の低下）の進行度がある程度にわかるため、そのあたりに注目してから診ることも必要です。

単純写真側面像	単純写真正面像

2．MRI画像

圧迫骨折の確定診断はMRIが有用であり、骨折部には明確な信号変化がみられるので見落とすことはまずないと思います。

しかし、急性期には信号がまだ出ていない場合も度々みられます。

その場合は、さらに一週間ほど時間を空けて撮影してみると、綺麗に信号変化が現れる場合が多いです。

MRI T1強調像	MRI T2強調像

脊椎圧迫骨折を判定する方法

レントゲン写真を用いて、椎体骨折を判定する方法として、定量的評価法（QM法）と半定量的評価法（SQ法）のふたつがあります。

それぞれの判定方法と、メリットやデメリットについて解説します。

定量的評価法

QM法（Quantitative Measurement）は、脊椎のレントゲン写真を用いて、椎体の圧潰率を確認する方法です。

椎体を前縁（A）、中央（C）、後縁（P）の三箇所に分けて、それぞれの圧潰率を計算していきます。

扁平椎に関しては、A・C・Pの全てが圧潰していますので、上位または下位椎体と比較して計算することになります。

下位にいくほど椎体は大きくなりますので、それを考慮しながら、どちらと比較したかまで記載することが求められます。

メリット	変化を数値で捉えることができる

デメリット	計測が必要なために評価に時間を要する
	レントゲン写真を撮影時のポジショニングの影響を受けやすい
	椎体の形態的変化がなくても椎体骨折と診断される場合がある
	一部の治験を除いてほとんど実施されていない

半定量的評価法

SQ法（Semiquantitative Method）は、脊椎のレントゲン写真を用いて、椎体窩と椎体面積の減少率を目視で確認する方法です。

見るだけで直感的に評価できるため、QM法のように時間をとられることもありません。

また、簡便にも関わらず信頼性は確認されており、現在ではほとんどの臨床場面でSQ法が使用されています。

判定はグレード0から3で実施し、グレード1以上で椎体骨折と判定します。

メリット	QM法と比較して簡単に評価ができる
	M法ほど患者のポジショニングや画像の拡大率が影響しない

デメリット	グレードによる判定のために軽微な進行はわからない
	直感的に判断するために読影トレーニングを要する
	グレード0と1の判定に苦慮する場合が多い

脊椎の読影はより重要となる

高齢者において、明確な脊椎圧迫骨折をきたしたことがない場合でも、椎体の圧潰が進行しているケースは非常に多いです。

骨粗鬆症の診断基準（2012年度版）では、脆弱性椎体骨折の既往があれば骨密度の値に関係なく骨粗鬆症の診断が確定できるようになりました。

これから高齢者のレントゲン写真をみる際は、意識して椎体窩と椎体面積をみるように心がけてみてください。

手術療法／薬物療法

手術適応の場合

不安定性が残存する症例
椎体圧潰率50％以上
20°以上の後弯変形の症例
脊髄・馬尾神経症状のある症例
膀胱直腸障害のある症例

手術の効果

経皮的椎弓根的に椎体内圧を減圧する方法では、疼痛は顕著に軽減され80％以上の高率で１週間以内に歩行が可能となったという報告もあります。

また、減圧術による合併症は特にないとされています。

セメントを注入する方法	金具で固定する方法

薬物療法の効果

骨形成促進薬等の薬物療法では、骨粗鬆症患者の背骨の骨量が使用開始から１年後に平均で約10％増加し、疼痛が軽減したという報告が数多くあります。

骨粗鬆症が発症している高齢者では、圧迫骨折の所見がなくても、骨粗鬆症のみで腰痛が発生することがわかっています。

ただし理由については、まだ十分なエビデンスはありません。

しかし、骨の脆弱性は直接的な痛みの原因となる可能性も高いので、疼痛軽減や圧潰防止を目的に薬物療法を実施していくことが大切です。

以下に骨粗鬆症に対して使用される主な薬剤について記載します。

薬剤	商品名	効果	副作用
テリパラチド薬	フォルテオ	骨形成促進、骨密度上昇	吐き気、便秘、脱力感
	テリボン
ビスホスホネート薬	ダイドロネル	骨吸収抑制、骨密度上昇	胃腸障害、吐き気
	ボナロン
	ベネット
	ボノテオ
SERM（選択的エストロゲン受容体作動薬）	エビスタ	骨吸収抑制、女性限定	乳房のはり、ほてり
	ビビアント
活性型ビタミンD3薬	アルファロール	カルシウム吸収を補助	まれに高カルシウム血症
	ロカルトロール
	エディロール
ビタミンK2薬	ケイツー	骨質の悪化を防止	ほぼなし
	グラケー

リハビリテーション

時期別の治療プログラム

1．安静期（強い疼痛が伴う期間で約1-2週間）

方法	内容
薬物療法	鎮痛薬、骨形成促進薬
装具療法	体幹ギプスの装着、硬性コルセットの作成
生活指導	ベッド上での安静臥床、生活動作の制限
運動療法	ベッドサイドにて廃用予防トレーニング

2．ADL拡大期（疼痛が落ち着いてきた約2-6週間）

方法	内容
薬物療法	骨形成促進薬
装具療法	硬性コルセットへの移行
生活指導	体幹屈曲動作の制限、歩行量の制限
運動療法	離床後のトレーニング

3．骨癒合後の予防トレーニング（6週以降）

方法	内容
薬物療法	骨形成促進薬（服用期間：1-2年間）
装具療法	コルセットの離脱
運動療法	椎間関節の可動域改善、前胸部の柔軟性向上

ベッド上での安静姿勢

骨折部位や年齢によって安静レベルは異なるため、ここではベッド上での安静臥床が必要なレベルに仮定して解説します。

通常、胸腰椎移行部の骨折では２〜３週間の安静臥床が必要となりますが、その時の姿勢もとても大切な要素です。

背臥位では、椎体前方は離開される方向に力が加わるため、骨癒合を促すという意味では不向きといえます。

そのため、背臥位ならベッドを20〜30度ほどギャッジアップすることにより、骨折部を軽く密着でき、骨癒合不全を防ぐことが期待できます。

また、側臥位も臥床姿勢としては有用で、骨折部に離開ストレスが加わりにくいことが挙げられます。

一度潰れてしまった背骨は二度と元に戻らないので、ここでの生活指導や圧潰予防は極めて重要な役割といえます。

安静期の運動と対応

ベッド上での安静時期では、廃用症候群が進行しないように出来る範囲での運動が必要となります。

筋萎縮しやすい部位は概ね決まっており、とくに内側広筋と中殿筋の筋力低下は防ぐことが必要です。

また、臥床中に静脈血栓が起きないようにしっかりと足関節の底背屈運動（Calf pumping）を実施することも有用です。

ADL拡大期の運動と対応

ベッドからの離床が許可されてからは、歩行車などの歩行補助具を用いて、徐々に歩行量を増やしていくことが必要です。

歩行車にもたれかかるような前かがみの歩行は、椎体前方への負荷が加わるため、歩行姿勢に関しては十分な注意が必要です。

この時期に痛みが軽いからといって積極的に歩かれる患者がいますが、そういった方は再び強い痛みが発生する場合が非常に多いです。

たとえ痛みが軽くても、活動量を上げすぎないように制限を加え、骨折部の治癒が完了するのを待つことが大切です。

姿勢を正しく保つためにも筋力トレーニングは積極的に行うことが大切で、とくに脊柱起立筋群、大腰筋、大腿四頭筋は鍛えていきます。

具体的な方法として、脊柱起立筋群は立位にて両手でセラバンドを把持し、前方に90度ほど挙上させるようにして保持します。

うつ伏せで上体反らしのような運動をすることは禁物で、そのような姿勢は骨折部を離開させるからです。

大腰筋を鍛える方法としては、立位で下肢に重錘を巻き、平行棒などを把持した状態で股関節を屈曲させる運動を行うと良いです。

大腿四頭筋はスクワットが効果的で、この運動は下肢の筋肉を全般的に鍛えられるので、積極的に実施してみてください。

脊柱起立筋群のトレーニング効果

前述したように、圧迫骨折後の脊柱起立筋群の強化は非常に重要であり、圧潰に対して高い予防効果を発揮します。

圧潰率は運動の非実施群と比較して、受傷３ヶ月で８％程度、６ヶ月で10％程度の抑止効果があっと報告されています。

また、骨に対する力学的負荷は骨形成を促すとされ、運動による骨密度の増加は約1‐2％ほどあります。

よって、治療では薬物療法と運動療法の併用が有効と考えられています。

”「圧潰率（％）」＝（「後方高（㎜）」－「前方高（㎜）」） ÷ 「後方高（㎜）」

骨癒合後の運動と対応

骨癒合後は、椎間関節の可動域拡大と前胸部の柔軟性向上が重要となります。

骨折部の周囲に拘縮が存在していると、動いたときに動くところだけに負担が集中してしまいます。

それは結果的に圧迫骨折の再発を招くことにつながるため、できる限りに拘縮は取り除いておくことが必要です。

胸椎が曲がると脊椎全体が曲がってしまうため、脊柱起立筋群に加えて僧帽筋の中部線維や後部線維も鍛えていくと効果的です。

骨癒合後も変形は進行していくリスクがありますので、普段の姿勢や動作についても、必要に応じて指導を行うようにしてください。

腰痛外来・腰痛リハビリ

2018年8月5日日曜日